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Questionario per iscrizione agli ordini congiunti

Gentile utente,
per partecipare agli ordini congiunti e dunque ordinare protesi presso la NHS è necessario compilare questo modulo, sia che tu intenda abbonarti o meno.

1) Nickname
pseudomino a scelta che servirà per identificarti
2) Nome
come risulta all'anagrafe
3) Cognome
come risulta all'anagrafe
4) Indirizzo di residenza
Attenzione: indicare l'indirizzo di residenza, quello di spedizione della protesi verrà chiesto successivamente
5) Città
 
6) Provincia
(due lettere per i residenti in Italia):
7) Stato:
 
8) Codice fiscale:
9) L'indirizzo di spedizione della protesi è diverso dall'indirizzo di residenza?
No (vai alla domanda 10)
Sì (riporta di seguito i dati per la spedizione)

10) Telefono fisso:
si telefonerà con massima discrezione solo in caso di estrema urgenza per questioni inerenti l'ordine
11) Telefono cellulare:
si telefonerà con massima discrezione solo in caso di estrema urgenza per questioni inerenti l'ordine
12) Posta elettronica:
digitare correttamente l'indirizzo e-mail per ricevere le istruzioni successive per completare l'ordine
13) Stai compilando questo modulo perché
hai chiesto ed accettato un preventivo e devi lasciare i tuoi dati per poter ricevere le istruzioni per eseguire il pagamento della/e protesi
vuoi solo abbonarti senza aver fatto per ora alcun ordine
entrambi, vuoi abbonarti e hai anche accettato un preventivo e stai anche lasciando i tuoi dati per poter ricevere le istruzioni per eseguire il pagamento della/e protesi
14) Sei in grado di fare il calco da solo?

No, ho bisogno di un incaricato (nota: l'assistenza degli incaricati è riservata ai soli abbonati).
15) Ti trovi nella seguente regione d'Italia?
17.1) Porti già una protesi?
No
17.2) Da chi l'hai acquistata?
18) Come hai conosciuto questo sito?
Tramite motore di ricerca internet
Tramite il forum Salusmaster
Tramite altro sito o forum

specificare quale:
19) Vuoi aggiungere ulteriori indicazioni?
20) Conferma finale: spesso questo modulo viene compilato da programmi automatici che spediscono richieste fasulle. Per verificare che tu non sia un programma automatico, per favore digita qui il nome del capoluogo della Toscana:
21) Acconsento al trattamento dei dati personali per la fornitura dei servizi ed alla comunicazione nei limiti, per le finalità e per la durata precisati nella seguente informativa:

Accetto
Non accetto
22) Accettazione regolamento
Per favore, leggi il regolamento a questa pagina
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